Wenn bei einem Versicherten der BMI deutlich über 40 liegt, muss eine Operation zur Magenverkleinerung auch dann von der Krankenkasse finanziert werden, wenn noch nicht alle Möglichkeiten zur konservativen Behandlung ausgeschöpft wurden. Dies gilt insbesondere dann, wenn er sich langjährig ernsthaft bemüht hat, sein Gewicht in Eigeninitiative zu reduzieren und die Begleit- und Folgeerkrankungen der Adipositas gravierend sind. Dies ist der Tenor eines Urteils des Hessischen Landessozialgerichts vom 5. Juli 2016 (l 1 KR 116/15).
Ein 1956 geborener Mann litt seit seiner Kindheit an Übergewicht und hatte mehrfach versucht abzunehmen. Zumindest einmal konnte er so 50 Kilo abspecken. Seit der MS-Erkrankung seiner Ehefrau im Jahr 2000 und der Geburt seines Sohnes 2002 war ihm eine Gewichtsreduzierung in diesem Umfang nicht mehr gelungen.
Zuletzt wog er bei einer Körpergröße von 1,72 Metern 141 Kilogramm, sein Body-Mass-Index (BMI) lag also bei knapp 50.
Viele Folgeerkrankungen
Als Folge davon hatte der Mann eine Vielzahl von Erkrankungen, unter anderem Bluthochdruck und Knieprobleme, die einen Kniegelenkersatz erforderlich machten. Um endlich das Übergewicht dauerhaft zu reduzieren, entschloss sich der Mann auf Anraten mehrerer Fachärzte, eine Operation zur Magenverkleinerung zu beantragen.
Der Medizinische Dienst der Krankenkassen in Hessen lehnte die Kostenübernahme dafür ab mit der Begründung, dass die geforderte konservative Behandlung noch nicht erfüllt sei. Dazu hätte sich der Mann allerdings in eine mehrwöchige stationäre Therapie begeben müssen, was aufgrund seiner familiären Situation nicht möglich war.
Ausreichend eigene Anstrengungen
Gegen die Ablehnung reichte er Klage vor dem Sozialgericht Darmstadt ein. Dieses hob den Bescheid auf und verurteilte die Kasse dazu, dem Kläger einen Magenbypass in einem dafür zugelassenen Krankenhaus zu finanzieren.
Bei einem BMI von über 40 sei eine Magenverkleinerung auch dann zu bewilligen, wenn die eigenen Bemühungen zur Gewichtsreduktion hinreichend glaubhaft gemacht werden, selbst wenn sie nicht den strengen Vorgaben dafür entsprächen.
Dagegen legte die Krankenkasse Berufung ein. Da das Hessische Landessozialgericht einen Aussetzungsantrag ablehnte, wurde in der Zwischenzeit die Operation durchgeführt und die Beklagte übernahm ohne Anerkennung einer Rechtspflicht die Kosten dafür.
Größere Erfolgsaussichten
In seinem Urteil schloss sich das Landessozialgericht dann der Vorinstanz an und wies die Berufung zurück. Grundsätzlich komme ein Eingriff an einem gesunden Organ wie im vorliegenden Fall dem Magen nur als Ultima Ratio in Frage und nur bei Patienten, die eine Reihe weitere Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllten.
Dazu gehöre, dass der BMI über 40 liegt, keine psychiatrischen Erkrankungen vorliegen und eine lebenslange medizinische Nachbetreuung gewährleistet sei.
Das Gericht wertete es höher, dass der Kläger seit seiner Jugend immer wieder in Eigeninitiative versucht hatte abzunehmen, als dass er nicht in den letzten sechs bis zwölf Monaten vor der Operation die konservativen Behandlungs-Möglichkeiten ausgeschöpft hatte.
Es sei davon auszugehen, dass die durchgeführte Magenbypass-Operation deutlich erfolgreicher und nachhaltiger wirke als eine leitliniengerechte konservative Adipositastherapie. Eine Revision wurde nicht zugelassen.