Weigert sich ein Versicherter, sich zur Abklärung einer nicht auszuschließenden Krebserkrankung einer notwendigen Biopsie zu unterziehen, so hat er keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine Behandlung der Erkrankung durch seinen privaten Krankenversicherer. Das hat das Oberlandesgericht Dresden mit Urteil vom 4. April 2017 entschieden (4 U 1453/16).
Geklagt hatte ein Versicherter, der davon ausging, an einem Prostatakarzinom erkrankt zu sein. Er verlangte daher von seinem privaten Krankenversicherer, die Kosten für eine biologische Krebstherapie mit Hyperthermie zu übernehmen.
Ohne Biopsie kein Geld
Das lehnte der Krankenversicherer jedoch ab. Seiner Meinung nach war es nämlich keinesfalls erwiesen, dass der Kläger an Prostatakrebs erkrankt war. Denn die Diagnose basierte ausschließlich auf einem Tast- und Laborbefund mit einem erhöhten PSA-Wert sowie einem MRT. Für eine sichere Diagnose sei jedoch eine Biopsie erforderlich.
Das wurde auch von einem medizinischen Sachverständigen bestätigt, der ausführte, dass für eine gesicherte Diagnose eines Prostatakrebses weder ein erhöhter PSA-Wert noch ein MRT-Befund ausreiche. Denn beide seien nicht tumorspezifisch. Selbst bei einem dringenden Verdacht auf ein Prostatakarzinom sei zwingend eine Biopsie erforderlich.
Der wollte sich der Kläger jedoch nicht unterziehen. Er zog daher gegen seinen privaten Krankenversicherer vor Gericht. Dort erlitt er eine Niederlage.
Fehlender Beweis
Nach Ansicht der Richter des Dresdner Oberlandesgerichts konnte der Kläger wegen seiner Weigerung, eine Biopsie durchführen zu lassen, nicht beweisen, dass ein Versicherungsfall im Sinne der Versicherungs-Bedingungen vorlag.
Denn bei der Beurteilung der Frage, ob eine Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, komme es weder allein auf die Auffassung eines Versicherten noch auf die seines behandelnden Arztes an.
Eine medizinische Behandlung sei vielmehr nur dann notwendig und somit erstattungsfähig, „wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen“, so das Gericht.
Vertretbar sei eine Heilbehandlung nur dann, wenn sie in wissenschaftlich fundierter und nachvollziehbarer Weise das zu Grunde liegende Leiden hinreichend diagnostisch erfasse und eine adäquate, geeignete Therapie angewendet werde.
Im Interesse der Versichertengemeinschaft
Da in dem entschiedenen Fall diagnostisch nicht hinreichend geklärt worden sei, ob der Kläger tatsächlich an einem Prostatakarzinom leidet, sei der Versicherer auch nicht zur Leistung verpflichtet.
Das Verlangen des Krankenversicherers auf Vorlage eines Biopsie-Ergebnisses greift nach Ansicht der Richter auch nicht in das Grundrecht des Klägers auf körperliche Unversehrtheit ein. Denn aufgrund der privatrechtlichen Beziehungen der an einem Versicherungsvertrag beteiligten Parteien würden die Grundrechte darauf keine unmittelbare Anwendung finden.
Im Übrigen sei ein privater Krankenversicherer auch im Interesse der Versicherten-Gemeinschaft gehalten, ungerechtfertigte Versicherungsleistungen zu vermeiden. Das Gericht sah keine Veranlassung, eine Revision gegen seine Entscheidung zuzulassen.